El hombro está compuesto por la articulaciones gleno-humeral (GH), acromio-clavicular, esterno-clavicular y escápulo-torácica pero la enfermedad degenerativa más frecuente se da en la gleno-humeral. Después de la artrosis de cadera y rodilla, la enfermedad degenerativa GH es la tercera en frecuencia. Se trata de un desgaste anormal del cartílago que cubre las superficies articulares del hombro. Al igual que los otros tipos de desgaste, el segmento de riesgo aumenta con la edad y se presenta también con mayor frecuencia en mujeres. En los estadios avanzados de enfermedad es causa considerable de incapacidad funcional.
Además de esos segmentos de riesgo, existen causas secundarias como las postraumáticas, postquirúrgicas, relacionadas a artropatías inflamatorias, a osteonecrosis. La artrosis puede darse en estados avanzados de torturas masivas de manguito rotador, en las que ocurre una migración superior de la cabeza humeral progresiva, disminuyendo el espacio subacromial y en última instancia provocando cambios degenerativos en la articulación GH y eventualmente osteonecrosis.
Los síntomas suelen presentarse en etapas tardías ya que no se trata de una articulación de carga como lo son la cadera y las rodillas.
Entre los síntomas encontramos:
Resonancia magnética en los casos en los que las radiografías simples no muestren cambios evidentes. Las resonancias resultan muy eficaces en casos de condrolisis.
En las etapas iniciales puede obtarse por un tratamiento conservador, siendo necesario en etapas más agudas un tratamiento quirúrgico para conseguir mejores resultados. El tratamiento conservador tiene como objetivo el control de los síntomas. Este incluye el tratamiento farmacológico, la terapia física y las infiltraciones. Los Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES), analgésicos opiáceos y no opiáceos son recomendables por períodos limitados de tiempo si no hay contraindicaciones médicas para su uso.
El ejercicio ha mostrado beneficios, especialemente en los casos sin limitación significativa de rango articular y sin deformidad importante de la articulación. El uso de infiltraciones intra-articulares también ha mostrado beneficios por tiempo limitado. Los glucocorticoides y la visco-suplementación con ácido hialurónico se utilizan con frecuencia. Su rendimiento según algunos estudios mejora cuando se realizan bajo apoyo imagenológico, especialmente guiadas con ultrasonido para asegurar la administración intra-articular del fármaco.
Frente al fracaso del tratamiento conservador, existen múltiples alternativas quirúrgicas dependiendo del origen de la patología, la edad del paciente y el estadio de la enfermedad.
En pacientes menores a 55–60 años, se recomiendan los procedimientos que preserven la articulación.
Tratamiento artroscópico
El desbridamiento artroscópico es uno de los procedimientos que se realiza con más frecuencia en esta patología.Tiene mejores resultados en pacientes menores a 55 a 60 años, con enfermedad degenerativa leve a moderada en que se prefiere postergar la indicación de artroplastia, debido a la mayor tasa de revisión y falla que tienen en paciente jóvenes activos.
Terapia Biológica
El uso de aloinjertos tiene un rol en defectos osteocondrales humerales mayores. Los resultados con esta técnica son favorables en población seleccionada, especialmente con defectos sólo humerales, generalmente postraumáticos, como lesiones de Hill Sachs, en que la superficie articular glenoidea está preservada.
La artroplastia total de hombro, ha mostrado muy buenos resultados funcionales a largo plazo y se considera el tratamiento de elección en pacientes mayores con estadios avanzados de la enfermedad. La artroplastia glenoidea de recubrimiento con o sin el reemplazo protésico de la cabeza humeral, consiste en el implante de algún tejido biológico en la glenoides con el objetivo de retrasar el uso de una prótesis convencional de polietileno en pacientes jóvenes activos. Se han utilizado parches alogénicos de dermis, aloinjertos de tejido meniscal, fascia lata, tendón calcáneo y cápsula anterior. Si bien, algunas series muestran buenos resultados funcionales a corto plazo, las altas tasas de complicaciones y el fracaso frente a seguimientos más largos, han hecho que las indicaciones para este procedimiento sean actualmente cuestionadas.
Reemplazo articular protésico
La artroplastia parcial (hemi-artroplastía) y la artroplastia total de hombro, reemplazando sólo la cabeza humeral o ambas superficies articulares respectivamente (figura 4), son procedimientos efectivos en el manejo del dolor y función en pacientes con etapa avanzada de la enfermedad. El no reemplazo de la superficie glenoidea tiene la ventaja de obviar las eventuales complicaciones futuras de aflojamiento de ese componente sin embargo, estudios comparativos muestran ventajas en el manejo del dolor cuando ambas superficies son reemplazadas, haciendo más predecibles los resultados (19,20).
Por otra parte, una revisión sistemática (21) muestra que las tasas de revisión de la hemiartroplastía comparada con la artoplastía total es de 10.2 y 6.5% respectivamente, lo que la hace el procedimiento de elección.
Una de las complicaciones más frecuentes de la artroplastia total de hombro, es la presencia en radiografías de líneas radio-lúcidas en relación al componente glenoideo, que según algunos autores puede llegar hasta un 76% en seguimientos a largo plazo (22).
Los resultados clínicos en seguimientos de hasta 15 años, muestran muy buena respuesta en el manejo del dolor y en la mejoría de los scores funcionales (22). Técnicamente al reemplazar la cabeza humeral se realiza una osteotomía a nivel del cuello anatómico del húmero proximal y se reemplaza la cabeza con un componente con vástago que se fija a presión o cementado en el canal medular. Con la intención de preservar masa ósea para facilitar un futuro recambio del componente humeral, se han diseñado en el último tiempo componentes humerales sin vástagos y con vástagos cortos, con buenos resultados clínicos a corto y mediano plazo sin embargo, aún no hay publicados seguimientos largos con estos implantes.
La artroplastia de recubrimiento o resurfacing consiste en resecar sólo la superficie articular de la cabeza humeral y parte del hueso subcondral, reemplazándola por una superficie protésica, sin realizar osteotomía del cuello anatómico del húmero. Tiene la ventaja de no sacrificar masa ósea y de restaurar más anatómicamente la articulación sin embargo, sólo está indicada en casos en que el compromiso primario se localiza en el húmero (24). Las tasas de revisión a cinco años de este procedimiento son cercanas al 10% y los resultados clínicos son peores en pacientes menores de 55 años, según lo reportado recientemente por Rasmussen y colaboradores (25). Estas tasas, relativamente altas de revisión, se deben principalmente a la erosión en la superficie articular glenoidea no reemplazada, lo que la hace cuestionable especialmente en población joven.
Los resultados clínicos de la artroplastia de hombro, especialmente en lo que se refiere a recuperación del rango articular, se relacionan a la competencia y función de los tendones del manguito rotador, por lo que en los casos de artropatía secundaria a insuficiencia de manguito rotador no está indicada. Esto motivó el desarrollo de un tipo especial de artroplastía que se denomina reversa en que la superficie esférica se fija en la glenoi-desyel socketse implanta en el húmero. Biomecánicamente este diseño protésico es constreñido y funciona debido a la acción del músculo deltoides, medializando el centro de rotación de la articulación. A diferencia de la artroplastia convencional no es dependiente de la integridad del manguito rotador. Los resultados clínicos son favorables en el manejo del dolor y en la recuperación de rango articular, principalmente en elevación anterior y abducción, no así en las rotaciones externa e interna. La alta tasa de complicaciones reportadas, cercanas al 50% según algunos autores (27), la hacen un procedimiento de salvataje en pacientes mayores con severa incapacidad funcional secundaria a insuficiencia del manguito rotador y cambios degenerativos asociados.
